22 juni 2023

Aanmelden voor een intake

Vul hier de organisatienaam van de aanvrager in óf de naam van de cliënt(e) indien hij/zij de aanvrager is.
Vul hier de organisatienaam (van de aansprakelijke verzekeraar of werkgever). Dit is de organisatie die de factuur zal vergoeden.
Vul hier de contactpersoon in betreffende de factuur.
Mentaal Letsel hecht grote waarde aan uw privacy. Wij gaan dan ook uiterst zorgzaam om met uw gegevens. Deze gegevens zullen door ons vertrouwelijk worden behandeld en uitsluitend worden gebruikt voor het doel waar u ze voor heeft verstrekt. Wij zullen geen informatie verstrekken aan derden, tenzij wij daartoe op grond van de wet verplicht zijn. Uw gegevens worden maximaal 365 dagen na het laatste contactmoment in onze database bewaard, daarna worden uw gegevens automatisch verwijderd. Door het versturen van het formulier gaat u ermee akkoord dat uw persoonsgegevens worden verwerkt door Mentaal Letsel en worden opgenomen in onze database.